Feedback-Formular für den Arzt

Date: 19-04-2017

Aktenzeichen*:

Datum der Beahandlung*:

z.H.*:

Sehr geehrte Frau Kollegin,
Sehr geehrter Herr Kollege,

Vorname*

Name*

geboren am*:

Anschrift*

Wohnort*

Land*

war bei mir in der Sprechstunde für eine Nachkontrolle. Zu Ihrer Information habe ich folgendes zu berichten:

Die Kontrolle wurde durchgefürt Wochen nach der Behandlung.

Der Urin Schwangerschaftstest wurde*

[radio* urinezwangerschapstest use_label_element "nicht ausgeführt" "ausgeführt und war nach 16 Tagen positiv" "ausgeführt und war nach 16 Tagen negativ"]

Blutverlust nach der Behandlung war*

[radio* bloedverlies_na_behandeling use_label_element "viel (mehr als 250 ml.)" "mehr als bei der Menstruation" "wie bei der Menstruation" "weniger als bei der Menstruation" ]

Die Schmerzen nach der Behandlung waren*

[radio* dagen_pijn use_label_element "mehr als bei der Menstruation" "wie bei der Menstruation" "weniger als bei der Menstruation" ]

Bis 5 Tage nach der Behandlung war die Temperatur*

[radio* lichaamstemperatuur use_label_element "normal" "höher als 38° Celcius"]

Patientin hat eine Antibiotika-profylaxe mit nach Hause bekommen. Hat sie diese Kur beendet?*

[radio* kuur_afgemaakt use_label_element "Ja" "Nein"]

UNTERSUCHUNG:

Uterus*

[radio* uturus use_label_element "gut involutiert" "vergrössert" "gross und fühlt sich weich an" "vergrössert mit Muskelgeschwulst (Myomen)" ]

Uterus war*

[radio* uturus_pijnlijk use_label_element "schmerzhaft bei Berührung" "nicht schmerzhaft"]

Zervix und Vagina*

[radio* cervix_en_vagina use_label_element "keine Besonderheiten" "Sontiges"]

Adnex*

[radio* adnexa use_label_element "keine Besonderheiten" "Sontiges"]

Mammae

normalgeschwollengeschwollen mit Laktation

Besonderheiten

Ihr Name und Ihre Telefonnummer

Name*:

[radio* arts_gender use_label_element "m" "w"]

Instanz*:

Anschrift*:

PLZ*:

Wohnort*

Telefonnummer oder Handynummer*:

E-Mail-Adresse*:

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